Lazerle Sivilce Tedavisi

SİVİLCENİN LAZERLE ve IŞIKLA TEDAVİSİ
Sivilce dünyada en yaygın cilt hastalığıdır.  Toplumların yaklaşık %80’ini etkiler. Ciltte kalıcı izler bırakması ve ergenlik döneminden itibaren ortaya çıkması nedeniyle, sivilce yoğun psikolojik ve fizyolojik yan etkilere sahip bir hastalıktır.
Sivilce hastalığının nedeni kesin olarak açıklığa kavuşmamıştır.  Sivilce oluşum mekanizması şu şekilde özetlenebilir:




• Bozulmuş foliküler keratinizasyon ve tıkanıklık
• Yağ bezlerinde genişleme ve yağ salınımının artışı
• Propionobacterium acnes (P. acnes) bakterisinin üremesi
• Artmış iltahapsal yanıt
Sivilcede temel lezyon komedondur. Yağ bezinin kanalındaki hücrelerde bozulmuş keratinizasyon nedeniyle,  yağ kanalının  hücresel artıklarla ve sebum ile tıkanması gerçekleşir.
Yağ kanalı genişler ve uzar. Yüzeyde yağ kanalının deriye açıldığı yerde kapanma olduğunda kapalı komedonlar oluşur. Kapalı komedonlar yağ kanalını tıkar. Zamanla komedonlardan iltihaplı papül, püstül, nodül ve kistler gelişebilir.
Artmış androjen seviyeleri yağ kanallarını genişletir ve yağ salınımını arttırır. Anaerobic diptheroid ve P. acnes yağdan zengin yağ bezlerinde çoğalmaya başlarlar. Bu bakteriler iltihapsal hücreleri üretmeye başlarlar. Böylece sivilcede iltihaplı dönem başlamış olur.
Sivilce tedavileri bu tür anormallikleri gidermek üzere planlanır.
• Yağ kanallarını açmak ve tıkanıklığı engellemek
• Yağ kanallarını küçültmek ve az çalıştırmak
• P. acnes sayısını azaltmak
• İltihapsal yanıtı azaltmak
Günümüzde sivilce için ideal tedavi yoktur. Sürülerek ve içilerek kullanılan  tüm tedaviler uzun sürede yanıt alınır.  Sivilce tedaviye rağmen tekrar edebilir ve uzun süreli takip gerektirir.
Toplumun %80‘ini etkileyen sivilcede, antibiyotiklere direnç gelişmesi ve isotretinoin kullanımının bazı hastalarda yan etki yapması nedeniyle, alternatif tedaviler aranmaktadır.
Ayrıca, sivilcenin tekrara yatkın bir hastalık olması nedeniyle, değişik tedavilere gereksinim duyulmaktadır. Lazer ve ışık ile sivilce tedavisi, mucize çözüm gibi sunulmakla birlikte henüz standart tedaviler listesine girebilmiş değildir.
Çeşitli bildiriler olmasına karşın, etkinliği ve etkinliğinin kalıcılık oranı hakkında daha fazla araştırmalara ihtiyaç vardır.
Genellikle pek çok kişinin yaz aylarında sivilce şikayetinin gerilediği bilinmesine rağmen, sivilce tedavisinde ışık kaynaklı tedavilerin faydası, birkaç senedir bildirilmeye başlanmıştır.
Özellikle sivilce izlerinin tedavisinde kullanılan ve cildi soymayan lazerlerin kullanımı esnasında, aktif sivilcede düzelmeler dikkati çekmiştir.

LAZER VE IŞIK YÖNTEMLERİNİN ETKİ MEKANİZMALARI

Lazer ve ışık tedavileri sivilceye iki temel mekanizma ile etkili olmaktadır.

1. P. Acnes bakterisinde bulunan porfirin maddesinin, görünür ışık enerjisini direkt olarak emmesi sonucu P. Acnesin ortadan kaldırılması
2. Yağ bezlerinin ısı ile hasarlanması
 a- P. Acnes bakterisinde bulunan porfirin maddesinin, görünür ışık enerjisini direkt olarak emerek bakteriyi yok etmesi:

Sivilceler iltihapsız (komedon) ve iltihaplı (papül, püstül ve nodülo-kistler) elemanlardan oluşur. İltihaplı sivilce oluşmasında başlıca nedenlerden biri, normalde deride yaşayan ve yağ kanallarında bulunan P. acnes bakterisidir.
P.acnes üreme sırasında ve metabolizması gereği çok miktarda kendi hücresinin  içinde porfirin maddesi  üretir.  Bakterilerdeki porfirin maddesi, uygulanan lazerin ışık enerjisini emer. Porfirinler ışığı emdikleri zaman oluşan  fotokimyasal reaksiyonlar nedeniyle serbest radikaller ortaya çıkar.
Bunun sonucunda, toksik oksijen radikalleri salınarak, bakteri tahrip olur. Aynı zamanda yağ bezi hücreleri hasarlanabilir. Bu mekanizma, ayrıca yaz aylarında güneş ışınlarının sivilceleri kurutma özelliğini de açıklayabilir.
Tüm görünür ışık kaynakları içinde, “dar bant” (400-430 nm) ışık kaynakları, P. Acnes kaynaklı porfirin tarafından en iyi emilen ve böylece bakterinin tahribine yol açan en uygun dalga boylarıdır.
Daha uzun dalga boyları, derinin daha alt tabakalarına kadar iner ve P. Acnes’in ürettiği porfirini yeterince aktive edemez.
- Ultraviyole A (UVA) / Ultraviyole B (UVB)
Güneş ışınları içersindeki UVA ve UVB ışınları, sivilceleri tedavi edebilmektedir. Sivilce şikayeti olanların %70’i yaz aylarında sivilce şikayetlerinin azaldığını ifade ederler.
Ancak bu konuda yeterince araştırma yapılmamıştır. Ayrıca, bu dalga boylarının kanserojen etkisi bulunduğu ve cildi yaşlandırdığını unutulmamalıdır.
- Mavi ışık tedavisi (Blue-Light 415 nm):
Sivilce tedavisindeki etkinliği, FDA tarafından onaylanmıştır. Mavi ışık, sivilceye neden olan P. Acnes’i, porfirin içermesi nedeniyle tahrip ederek etkili olabilmektedir.
Mavi ışık, ultraviyole içermemektedir. Ultraviyole deriye zararlı olduğu için sivilce tedavisinde kullanılmamaktadır.
Mavi ışık teoride P. acnes’in porfirinine en etkili ışık olmasına rağmen  deride 0,25 mm’den derine  inemez.  Oysa  yağ bezleri yüzde derinin 3mm altında ve sırtta daha derinde bulunur. Bu yüzden mavi ışık sivilcede yeterli derecede etkili olmayabilir.
Mavi ışık, haftada iki kez, ortalama sekiz seans uygulanır. Seanslar 15 dakika sürer.  Yan etkisi hafif ve geçici renk değişiklikleri, tedavi alanlarında şişkinlik ve kuruluk olabilir.
- Kırmızı ışık ve mavi ışık kombinasyonu
Mavi ışık, pofirin tarafından emilip, P. acnes’i tahrip etmesine rağmen, insan derisinden geçip hedef dokuya ulaşması güç olmaktadır. Çünkü mavi ışık deriden geçerken çok dağılmaktadır.
Bu yüzden, porfirin emilimi kötü olmasına rağmen kırmızı ışık deriden iyi geçtiği için mavi ışık ile kombine edilmektedir. Ayrıca kırmızı ışığın iltihap dindirici özelliği bulunmaktadır.
- Pulsed light and heat energy (LHE) therapy:
Bu tedavide, ışık ve ısı kombine edilir. 450 nm-1100 nm arasında değişen dalga boyunda ışık sistemi  kullanılır.  Bu kombinasyonun,  sivilceye neden olan iki faktörü ortadan kaldırarak etkili olduğuna inanılmaktadır.
Işık ve ısı tedavisinde, kısa dalga boyuna sahip ışınlar, sivilceye neden olan P. acnes bakterisini tahrip ederek etkili olur. Ayrıca uzun dalga boylarına sahip ışınların, yağ bezlerinden yağ salgılanmasını azalttığı düşünülmektedir.  Haftada iki kez ortalama 8 seans uygulanır.
- Lazerler
KTP (potassium-titanyl- phosphate) 532 nm ve yeşil ışıklı bir lazerdir. Genelde damarsal ve kahverengi lekelerin tedavisinde kullanılır. KTP lazer, yağ kanallarını etkileyerek ve P. acnes’i öldürerek sivilce tedavisinde etkili olabilmektedir.
Bir çalışmada haftada iki  kez, iki hafta uygulama yapılmış ve bir ay sonra değerlendirilmiştir. Hafif ve orta dereceli sivilcede tedavi yapılan tarafta % 35.9 , tedavi yapılmayan tarafta % 1.8 düzelme saptanmıştır. Bir ayın sonunda yağ salgılanmasında % 28.1  azalma görülmüştür
Benzer şekilde damarsal lezyonların tedavisinde kullanılan PDL (flashlamp-pumped pulsed dye) lazerin sahip olduğu 585-595 nm dalga boyundaki ışınların  porfirin tarafından emilimi,  P. acnes’i hasarlar.
Bir yazıda tek tedaviden 12 hafta  sonrası ilthaplı lezyonlarda %49 azalma, yapılmayan tarafta ise %10 azalma gözlemlenmiştir. Başka bir çalışmada tedavi yapılan hastaların yarısında iltihaplı sivilcelerde %50 düzelme saptanmıştır. Başka bir yazıda ise lazer yapılan tarafla yapılmayan taraflarda tedavi etkinliği açısından fark bulunmamıştır.
Sivilce tedavisinde etkili  lazerler
KTP (potassium-titanyl- phosphate) 532 nm lazer
PDL (flashlamp-pumped pulsed dye)  585-595 nm lazer
Sonuç olarak, bu cihazlarla P. acnes’in tahrip edilmesi sivilceyi tedavi etse de, bu bakterilerin hızla tekrar üremesi sivilcenin tekrarına neden olur. Bu yüzden, bu yöntemlerle tek başına tedavi kısa süreli olup, ek tedaviler gerektirmektedir.
b- Yağ bezlerinin ısı ile hasarlanması:
Bu yöntemde, lazer ışınları deride hasar yapmadan deri altındaki yağ bezlerini ısıtarak tahrip eder. Yağ kanallarının değişikliği sonucunda sivilceler uzun süreli iyileşme dönemine girer.
- Fotodinamik tedavi:
ALA (aminolevulinic asit) ile fotodinamik tedavi, cilt hastalıklarının tedavisinde değişik amaçlarla kullanılmaktadır. Bu yöntem, deri kanseri, sedef, deri lenfoması ve sivilce gibi bir çok deri hastalıklarında kullanılır. ALA, yağ kanalından emilerek hücre metabolizmasına karışır.
Hücre porfirini aktive olarak, serbest oksijen radikalleri salınır.  Fotodinamik tedavinin etki mekanizmasının daha önce anlatılan yöntemlerden farkı, P. acnes’in tahrip olması ile birlikte yağ kanallarının da tahrip olmasıdır.
İki aşamalı bir tedavidir. Önce 5-aminolevulinic acid (ALA) solusyonu, cildin tedavi edilecek bölgesine sürülür. ALA, ışık hassasiyetini artıran bir maddedir. ALA, ciltte 15-120 dk arası bekletilir. Bu süre sivilcenin şiddetine göre değişir.
İkinci aşamada ALA temizlenir ve tedavi edilecek bölgeye ışık tedavisi uygulanır.  Işık tedavisi olarak, kırmızı ışık, mavi ışık, IPL ( intense pulsed light), PDL (flashlamp-pumped pulsed dye lazer), diode lazer  veya LED ( light emitting diode) kullanılmaktadır.
ALA cillte ışık hassasiyeti yarattığından, 2 gün güneşten korunulmalıdır.
Yapılan çalışmalar, ALA sürüldükten sonra mavi ışık, kırmızı ışık, IPL ( intense pulsed light) veya PDL (flashlamp-pumped pulsed dye lazer) uygulamalarının, iltihaplı sivilcelerin tedavisinde etkili olduğunu göstermektedir.
Ancak komedonlu sivilcelerde etkinlik düşük bulunmuştur. Tedavi sonrası sivilcelerde geçici artış, 1 hafta kadar sürebilen kızarıklık ve soyulma ve geçici kahverengi lekelenme gibi yan etkiler bildirilmiştir.
ALA dışında haricen uygulanan diğer bir ilaç ICG (indocyanine green)’dir. ICG, 805 nm dalga boyundaki ışığı çok iyi emer. ICG cilde sürüldükten sonra, yağ kanalları tarafından emilir.
15 dakika beklenildikten sonra 809 nm diode lazer uygulanır.  Sivilce tedavinde bu uygulamadan sonra, sivilce sayısında ve yağlanma oranında azalma görülmüştür.
- İnfrared lazerler
Cilt yenileme için geliştirilen infrared lazerler, deri altına iyi geçebildikleri için sivilce tedavisinde kullanılmaya başlanmıştır. İnfrared lazerler, deriden emilerek yağ kanallarını hasarlar.
Yağlanmayı azaltarak sivilce tedavisinde etkili olabilmektedir. Ayrıca sivilce izleri de infrared lazerle azalmaktadır. Bu amaçla 1450 nm ve 1540 nm lazerler kullanılır.
 - 1450 nm lazer
1450 nm diod lazer, üst deriyi hasarlamadan yağ kanallarını tahrip eder. 1450 nm diod lazer ile 3 hafta aralıklarla yapılan dört tedaviden 6 ay sonra bile, 15 hastanın 14’ünde belirgin sivilce azalması tespit edilmiştir. Ayrıca lazer tedavi sonrası yapılan histolojik çalışmalarda, yağ kanalı hasarı tespit edilmiştir.
 - 1540 nm lazer
1540 nm erbium(Er): Glass laser, aslında kırışıklık tedavisi için kullanılmak üzere üretilmiş bir lazerdir. Son zamanlarda sivilce tedavisinde kullanılmaya başlanmıştır.
2 haftalık aralıklarla 4 seans tedaviden 3 ay sonra, sivilcelerde %70 azalma gözlenmiştir. Ayrıca hastalarda ciltte yağlanmanın azaldığı gözlemlenmiştir.
- Radyofrekans tedavisi
Lazer ve ışık sistemi olmayan radyofrekans yöntemi, ciltte sarkma ve kırışıklık giderilmesi amacı ile kullanılır. Aynı zamanda, sivilce tedavisinde ve sivilce izlerinin giderilmesinde kullanılmaya başlanmıştır.
Ancak, sivilce tedavisinin sonuçları hakkında geniş çaplı çalışmalar bulunmamaktadır.
PDL, KTP, infrared lazerler ve radyofrekans tedavilerinin sivilce tedavisindeki etkinliği, etraf dokuya zarar vermeden yağ kanallarının tahrip edilmesine dayanır.
Ancak bu tahribatın geçici veya kalıcı olduğuna dair veriler henüz yetersiz olup, tedavilerin uzun vadeli sonuçları bilinmemektedir.
Sivilce tedavisinde lazerler hakkında son söz:
Sivilce tedavisi, mutlaka bir dermatolog kontrolünde yapılmalıdır. Sivilce oluşumu çok faktörlü olup, tedavisi sivilcenin tipine ve şiddetine göre değişir.
Lazer ve ışık tedavileri sivilce giderilmesinde umut vericidir. Ancak çok yeni olan bu yöntemler, halen araştırılma safhasındadır ve sivilce tedavisinde ilk seçenek değildir. Eğer sivilce tedavisinde ışık veya lazer yöntemini düşünürseniz, şunlar göz önünde bulundurulmalıdır:
 - Lazer ve ışık tedavilerinin bazıları sadece P.acnes’i tahrip ederek etkili olduğu için, sivilcenin meydana gelmesini sağlayan diğer faktörleri etkilemez. Bu yüzden, her sivilcede etkili olmayabilir. Özellikle komedon ağırlıklı sivilcede, etkili olması mümkün gözükmemektedir.
 - İltihaplı ama izi (skar) olmayan sivilcelerde, klasik ilaçlı tedavilere yanıt alınmadığı zaman, lazer ve ışık tedavileri akla gelebilecek yöntemlerdir. İsotretinoinle iyileşmeyen, sık sık tekrar eden ya da ilaçların yan etki gösterdiği hastalarda, tercih edilmelidir.
 - İltihaplı ve iz bırakan sivilce şikayeti olan hastalarda, ışık ve lazer tedavileri ilk seçenek olarak düşünülebilir.
Lazer ve ışık tedavileri bazı hastalarda hemen sonuç verirken, bazı hastalarda ise etkili görünmemektedir. Ayrıca pek çok kez tedaviyi tekrar etmek gerekmektedir. Bu tedavilerin hepsinde, az da olsa ağrı söz konusudur.
Sivilce tedavisinde kullanılmak üzere seçilecek aleti belirleyen bazı faktörler mevcuttur:
 - Sırt ve göğüs gibi geniş alanların tedavisinde, zaman alıcı ve ağrılı olduğu için infrared lazerler yerine ALA’lı veya ALA’sız ışık tedavileri tercih edilir.
 - Eğer hastalarda belirgin derecede iz varsa, derinin yapısını da düzelttiği için infrared lazerler tercih edilir.
Lazer ve ışık sistemleriyle sivilce tedavisinde, en uygun tedavinin hangisi olduğunun ve tedavinin etkinliğini değerlendirmek, uzun vadeli yan tesirlerini saptamak, tedavi süresini netleştirmek ve tedaviden sonra etkisinin kalıcılığını anlamak amacıyla, karşılaştırmalı ve daha çok hasta içeren çalışmalar gereklidir.
Günümüzde seçilmiş hasta gruplarında etkili olan ve mutlaka dermatolog kontrolünde uygulaması gereken lazer ve ışık tedavilerinin, araştırmaların artması ve teknolojinin gelişimine paralel olarak, ileride sivilce tedavisinde daha etkin bir rol oynayabileceği öngörülmektedir.